會 員 卡 號 |
原 始 密 碼 |
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| 本人親筆簽名) |
身份証字號 |
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委 託 日 期 |
年 月 日 | ||
聯 絡 電 話 |
(H): | 手機 : | 委 託 人 : |
委 託 服 務 內 容 |
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身 份 証 正 面 貼 處 |
身 份 証 反 面 貼 處 |
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委託人身分證正面貼處 |
委託人身分證反面貼處 |
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注意事項 : |
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| ( 以下由本公司服務人員填寫 ) | 告知人 ( 簽名 ) : | ||
| 處理人 ( 簽名 ) : | |||
處 |
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