| 大蕃薯7.0傳真刷卡單 |
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| 消費日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 信用卡卡別 | □聯合信用卡□VISACARD□UCARD
□JBCCARD □MASTERCARD |
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| 信用卡號 | □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 卡片背面簽名欄上數字後三碼 | □□□ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 有效期限 | 年 月止 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 身份證字號 | □□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 持卡人簽名 | (與信用卡簽名同字樣) |
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| 訂 購 商 品
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| 總金額 | 新台幣： 拾 萬 千 百 拾 元正 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 商店代號 | (免填) |
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| 授權號碼 | (免填) |
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| 玩家基本資料 |
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| 玩家姓名 | 出生日期 | 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 聯絡電話 | (O): (H): 傳真： | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 通訊地址 | |||||||||||||||||||||||||||||||
(持卡人同意依照信用卡使用規定,一經使用或訂購商品,均應按所示之全部金額,付款予發卡銀行))
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